Behandlungsfehler

Erbringt der Arzt als Behandler für den Patienten seine vertraglich geschuldete Leistung aus dem Behandlungsvertrag nicht nach den von ihm geschuldeten Facharztstandards, so muss er für einen dadurch kausal entstandenen Schaden aufkommen und an den Patienten Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen. Der Nachweis der Kausalität ist oft schwer. Es gibt aber Beweiserleichterungen für Patienten, die, weil sie so wichtig sind, hier in einer eigenen Rubrik dargestellt werden.

Neben einem Aufklärungsmangel haftet der Arzt auch für einen Behandlungsfehler (unter den Stichwörtern: Aufklärung und Behandlungsfehler finden sich weiterführende Informationen in meinem Patientenlexikon). An dieser Stelle gebe ich einen Überblick: Erbringt der Arzt als Behandler für den Patienten seine vertraglich geschuldete Leistung aus dem Behandlungsvertrag nicht nach den von ihm geschuldeten Facharztstandards, so muss er für einen dadurch kausal entstandenen Schaden aufkommen und an den Patienten Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen.

Der Arzt schuldet aus dem Behandlungsverhältnis keinen Erfolg (er ist kein Handwerker, sondern ein Dienstleister). Der Behandlungsvertrag verpflichtet ihn aber sich um die Heilung zu bemühen und zwar unter Einhaltung der geltenden Facharztstandards.

Die medizinischen Facharztstandards geben nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Arzthaftungsrecht Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Die Standards repräsentieren den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.

Die Vorstellung von einem Behandlungsfehler ist allgemein, dass der Arzt in der Therapie versagt oder beispielsweise bei einer Operation nicht entsprechend den medizinischen Standards agiert (Fehler bei einer Wirbelsäulenoperation, woraufhin der Patient eine Querschnittlähmung erleidet). Ein solcher Therapiefehler ist sozusagen der klassische Behandlungsfehler. Der Arzt wählt eine richtige (indizierte) Behandlungsmethode aus, verletzt dann aber bei der konkreten Durchführung der medizinischen Behandlung die für ihn geltenden Facharztstandards: Ein Kardiologe haftet nach den kardiologischen Facharztstandards, ein Orthopäde nach den orthopädischen Facharztstandards und ein Neurologe nach den neurologischen Facharztstandards usw.

Ein Behandlungsfehler kann aber schon darin liegen, dass der Arzt vorwerfbar (unverständlicherweise) eine falsche Diagnose stellt: Er interpretiert ein Röntgenbild unzutreffend, erkennt etwa einen Bruch der Hand nicht, was zu schweren Schäden und Folgeschäden führt; aufgrund des Dauerschadens kann die Patientin keinem Beruf mehr nachgehen. Der Behandlungsfehler kann darin liegen, dass der Arzt eine notwendige Behandlung unterlässt: Eine wegen Krebs dringend notwendige Augenoperation wird ein Jahr verzögert, so dass das Auge nicht mehr zu retten ist.

Fehlerhaft kann auch die Befunderhebung sein, also die unterlassene. Das heißt: Der Arzt unterlässt es, einen bestimmten medizinisch gebotenen Befund zu erheben (Bildgebung: MRT, CT oder Röntgenbild; Blutuntersuchung, EKK etc.). Wenn sich nun aber bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher Befund gezeigt hätte, dass dessen Verkennung oder die Nichtreaktion auf das Ergebnis sich als grob fehlerhaft darstellen würde, dann liegt ein sogenannter grober Befunderhebungsfehler vor, der dem Patienten zudem Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität an die Hand gibt. Nicht selten kommt der verkannte Herzinfarkt vor, der erkannt worden wäre, wenn rechtzeitig ein EKG angefertigt worden wäre. Mit der Kausalität ist ein Hauptproblem des Arzthaftungsrechts angesprochen: Der Patient muss nicht nur das Fehlverhalten des Arztes beweisen. Er muss zusätzlich beweisen, dass der Behandlungsfehler kausal für seinen Gesundheitsschaden gewesen ist.

Davon gibt es einige Ausnahmen: Wenn ein grober Behandlungsfehler oder eine der unten beschriebenen Konstellationen vorliegt, dann hat nicht der Patient die zusätzliche Beweislast für die Kausalität des Schadens. Dann muss vielmehr der Arzt beweisen, dass der Zustand des Patienten nicht auf dem Behandlungsfehler beruht oder auch bei Behandlung entsprechend der Facharztstandards nicht besser wäre. Für den Arzt eine fast unerfüllbare Hürde, von den Beweislastregeln aber eine so vorgesehene Erleichterung des Patienten für die Schwere des Fehlers auf der Behandlerseite.

Ob ein Behandlungsfehler einfach oder grob ist, hängt davon ab, ob der Arzt nicht nur gegen die Facharztstandards verstoßen (einfacher Behandlungsfehler), sondern gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und damit einen so schweren Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (grober Behandlungsfehler).

Ein Beispiel aus der Rechtsprechung: Bei einem schwer hirnverletzten Unfallopfer (schweres Schädel-Hirn-Trauma) ist ein CT grob fehlerhaft ausgewertet worden, auf dem die Zunahme der Hirnschwellung eindeutig zu sehen war, so dass unverhältnismäßig viel Zeit verstrichen ist, bis Entlastungsmaßnahmen ergriffen wurden, um den Hirndruck zu senken. Der vom Gericht bestellte medizinische Sachverständige hat in der mündlichen Verhandlung angegeben, dass ihm dieser Befund sofort ins Auge gesprungen und von einem Neuroradiologen und Radiologen zu verlangen sei, explizit diesen Bereich genau zu betrachten. Darüber hinaus hätte sofort nach dem eindeutigen Befund der Computertomographie eine entlastende Drainage gelegt werden müssen und nicht erst nach 14 Stunden. Das Gericht wertete den Verstoß als grob, mit entsprechender Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Der 17jährige Patient erlitt die schwersten denkbaren Schäden (unter anderem: Hirnschrumpfung, eingeschränkte Mund- und Zungenmotorik, hochgradig eingeschränktes Sehvermögen allgemeine Verlangsamung, Epilepsie, schwere Lähmungen, Rollstuhlpflichtigkeit, Inkontinenz und Persönlichkeitsveränderung im Sinne einer Regression).

Auch mehrere einfache Behandlungsfehler können in ihrer Schwere „zusammengerechnet“ einen groben Behandlungsfehler ergeben. Diese Gesamtbetrachtung nimmt das Gericht vor, denn es ist eine Rechtsfrage, ob sich einzelne Behandlungsfehler zu einem groben Fehler aufsummieren können. Das Gericht stützt sich dabei auf Anhaltspunkte, die von den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen gedeckt sein müssen. Beispielsweise hat der Bundesgerichtshof dies bejaht, in einem Fall, bei dem eine junge Patientin bei einer Mandeloperation schwerstgeschädigt worden ist. Bei der Nachoperation wegen Nachblutungen gab es schwerstwiegende Komplikationen. Die Sauerstoffsättigung war vollkommen unzureichend. Der Anästhesist tauschte den Tubus erst nach 25 Minuten gegen einen größeren aus; eine Bronchoskopie erfolgte erst nach 45 Minuten. In der Gesamtschau bewertete der BGH diese beiden Fehler als grob, als grobe Verstöße gegen die elementaren medizinischen Grundsätze, zu denen auch gehört, dass der Anästhesist bei jeder seiner Handlungen sicher stellen muss, dass der Patient genügend Sauerstoff hat.

Als in der Gesamtschau grob sah der Bundesgerichtshof an, dass bei einer Zwillingsschwangerschaft (1) die Hebamme den Arzt 30 Minuten zu spät herbeigerufen hatte. Der hatte dann (2) das CTG (Herztonwehenschreiber) keiner Prüfung unterzogen und dann (3) den Kaiserschnitt 25 Minuten zu spät eingeleitet. Einer der Zwillinge verstarb; der andere überlebte mit schwersten Verletzungen.

Anmerkung: Persönlich halte ich den Fehler zwei schon für grob, weil er gegen elementarste Grundsätze der Medizin verstößt und die Geschädigten schon allein deshalb mit dem Vorteil der Beweiserleichterungen bedacht werden müssen.

Auch ein Diagnosefehler kann Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten auslösen. Zwar werden Irrtümer bei der Diagnosestellung von der Rechtsprechung deshalb mit einer gewissen Zurückhaltung betrachtet, weil die Diagnose die schwierigste Aufgabe des Arztes ist, aber sie darf nicht unvertretbar sein. Bei einem bloßen Diagnoseirrtum haftet der Arzt nicht; bei einer unvertretbaren Diagnose liegt ein einfacher Behandlungsfehler vor. Ein zur Umkehr der Beweislast führender fundamentaler Diagnosefehler liegt vor, wenn die Diagnose als massiver Verstoß gegen grundlegende medizinische Ergebnisse und Erfahrungen (Basiswissen) verstößt.

In einem Fall hatte ein Arzt Lungenkrebs für eine Lungenentzündung gehalten, woraufhin der Patient qualvoll starb. Die medizinischen Sachverständigen vor Gericht haben diese Interpretation des Röntgenbildes als unvertretbar, als „an den Haaren herbeigezogen“ eingestuft.

In einem anderen Fall hatte ein Arzt trotz Veränderungen im EKG, Schmerzen im Brustbereich und den Risikofaktoren Zigarettenabhängigkeit, Bluthochdruck, familiäre Belastung, Übergewicht und Diabetes keine sofortige Krankenhauseinweisung veranlasst. Die nicht gestellte Diagnose verursachte den Tod der Patientin. Der Sachverständige vor Gericht bezeichnete das als „unverzeihlichen Fehler“; das Gericht wertete den Diagnoseirrtum als Fundamental.

Einen nicht erkannten Schlaganfall, der als Verdachtsdiagnose komplizierte Migräne abgetan worden war, werteten Gericht und Sachverständiger als grob. Bei fachgerechter Diagnose wäre der Schlaganfall durch eine sofortige Krankenhauseinweisung vermutlich noch zu verhindern gewesen und die schweren Schäden des Patienten wären nicht eingetreten. Weil der Diagnosefehler fundamental war, war es nicht Sache des Patienten zu beweisen, dass der Schlaganfall mit hinreichender Wahrscheinlichkeit noch hätte verhindert werden können. Vielmehr musste aufgrund der Beweiserleichterungen der Arzt beweisen, dass die Schäden auch bei rechtzeitiger Krankenhauseinweisung aufgetreten wären, was ihm nicht gelungen ist.

Im Gegensatz zur Diagnose, die sich mit der Auswertung von Befunden beschäftigt, geht es beim Befunderhebungsfehler darum, dass Befunde gar nicht erst erhoben werden, obwohl die Befunderhebung geboten gewesen wäre.

Für die Arzthaftung interessant ist, dass auch ein einfacher Befunderhebungsfehler sich in einen groben Behandlungsfehler wandeln kann. Das ist der Fall, wenn sich bei der Erhebung des Befundes (CT, MRT, EKG, EEG, CTG) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so gravierendes Ergebnis gezeigt hätte, dass es grob fehlerhaft gewesen wäre, darauf nicht zu reagieren.

Eine kleine Patientin erlitt eine schwere Hüftschädigung, weil der Kinderarzt bei der Untersuchung U3 das Ultraschall der Hüfte falsch ausgewertet hat (vorwerfbarer Diagnoseirrtum) und der Orthopäde dann zur Abklärung des hinkenden Ganges kein Röntgenbild angefertigt hatte. Die Auswertung des Röntgenbildes hätte den Hüftschaden offenbar werden lassen. Auf dieses Röntgenbild nicht zu reagieren wäre grob fehlerhaft gewesen. Mit einfachen Mitteln (Spreizhose) hätten Operationen und die eingetreten erheblichen Folgeschäden vermieden werden können.

Eine Patientin kehrt aus einem Malariagebiet zurück. Hier ist es grob fehlerhaft, keinen Befund durch eine Labordiagnostik zu erheben.

Der Zustand eines Patienten verschlechtert sich drastisch, nachdem eine Darmoperation durchgeführt worden ist, bei der ein Teil des Darms entfernt wurde. Dann stellt es einen groben Behandlungsfehler dar, wenn nicht überprüft wird, ob die Naht der zusammengefügten Darmteile dicht ist, beispielsweise mittels einer Darmspiegelung.

Eine verspätete steht einer unterlassenen Befunderhebung gleich.

Eine weitere Beweiserleichterung für Patienten kann sich daraus ergeben, dass sich ein Risiko verwirklicht hat, dass für Arzt oder Krankenhaus voll beherrschbar war. Eine grundsätzliche Beherrschbarkeit reicht nicht aus, es muss sich um die volle Beherrschbarkeit eines Risikos handeln. Das Krankenhaus haftet beispielsweise für die Mangelfreiheit, die Funktionstüchtigkeit und die korrekte Bedienung der medizinischen Geräte, wie etwa Narkosegeräte, Röntgengeräte oder Infusionssysteme, allerdings auch für die Utensilien einer Herzkatheteruntersuchung.

Bleiben nach einer Operation Medizinprodukte (Klemmen, Tupfer, Bauchtücher) im Körper zurück, so ist das ebenfalls ein Risikobereich, den die Behandlerseite voll beherrschen muss.

Die Organisation gehört auch zu den voll beherrschbaren Risiken. Werden Gewebeproben vertauscht, spricht alles erst einmal gegen ein ordnungsgemäßes Praxismanagment. Arzt oder Krankenhaus müssen sich dann entlasten.

Der Krankentransport muss sicher gestaltet werden, Krankenfahrzeuge sind „medizinische Geräte“, die voll beherrschbar sind, es sei denn sie werden schuldlos in einen Unfall verwickelt.

Die Behandlerseite trägt auch die Beweislast dafür, dass der Patient auf dem Operationstisch korrekt gelagert worden ist. Vorschäden und körperliche Besonderheiten müssen bei der Planung und Durchführung einer Operation berücksichtigt werden.

Erleidet ein Patient auf dem Operationstisch Verbrennungen, dann hat sich ein voll beherrschbares Risiko verwirklicht. Der Bundesgerichtshof hat intraoperative Verbrennungen, die durch Feuchtigkeitsansammlungen auf den metallenen Operationstischen entstehen, als den Lagerungsschäden zugeordnet. Lagerungsschäden gelten als Folgen von voll beherrschbaren Risiken, so dass Arzt oder Krankenhaus sich entlasten müssen, weil die Beweiserleichterung für Patienten greift.

Beweiserleichterungen für Patienten, sind auch bei Behandlungen und Operationen denkbar, die von einem ärztlichen Anfänger vorgenommen worden sind. Das ist der Fall, wenn der Anfänger nicht befähigt gewesen ist, die Behandlung nach den medizinischen Facharztstandards zu erbringen. In diesem Fall sieht das Gesetz (§ 630h Abs. 4 BGB) vor, dass vermutet wird, dass die mangelnde Befähigung für den Gesundheitsschaden des Patienten ursächlich war.

Ein Anfänger muss geeignet sein, eine bestimmte Operation durchzuführen, so darf er nicht sogleich mit einer schwierigen Operation betraut werden, sondern muss langsam in die Praxis des Arztberufs hineingeführt werden. Ein Anfänger muss von einem erfahrenen Arzt überwacht werden. Diese Grundsätze des Anfängereingriffs gelten für die Diagnose, Narkose und natürlich für die Behandlung und Operation: Immer muss die Behandlung nach den Facharztstandards gewährleistet sein.

In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall hatte der Anfänger höchstens zweimal, wenn nicht sogar nur ein einziges Mal operiert. Eine Lymphknotenentfernung jedenfalls hatte er noch niemals vorgenommen. Diese führte er bei der Patientin ohne jegliche Aufsicht durch. Die Patientin erlitt Nervenschädigungen und war in der Bewegung des rechten Arms beeinträchtigt. Das Krankenhaus haftet schon allein aus dem Grund, dass der Anfänger nicht überwacht worden ist. Darauf, ob daneben auch behandlungsfehlerhaft operiert worden ist (was man vermuten kann), kommt es nicht einmal mehr an.

Bei einer Hüftoperation (Versorgung mit einer Endoprothese) kam es zu einer irreversiblen Nervenschädigung mit schweren Lebensbeeinträchtigungen (Dauerschmerz, Rollstuhl etc.). Operiert hatte ein Arzt in Weiterbildung zum Facharzt (Assistenzarzt). Diese Weiterbildung ist notwendig. Das Risiko hat aber nicht der Patient zu tragen. Die Gefahr von Gesundheitsschäden bei einem Anfängereingriff muss durch entsprechende Überwachung neutralisiert werden. Operiert ein Anfänger, so muss grundsätzlich und auch durchgängig ein erfahrener Facharzt den Eingriff überwachen und bei sich anbahnenden Fehlern unverzüglich eingreifen.

Der Gedanke des Anscheinsbeweises ist ein allgemeiner Grundsatz des deutschen Rechts. In der Arzthaftung gilt folgendes: Wenn nach der allgemeinen Lebenserfahrung ein bestimmter Tatbestand (verspätete Operation am Sprunggelenk) auf eine bestimmte Ursache (deshalb musste in die entstandene Weichteilschwellung hineinoperiert werden) für den Eintritt eines bestimmten Erfolgs (Infektion) hindeutet, dann muss der Patient lediglich einen Lebenssachverhalt darlegen, der nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf die fehlerhafte Behandlung des Arztes hindeutet: Es gilt der medizinische Erfahrungssatz, dass nicht in Schwellungen und offene Wunden hineinoperiert werden soll, weil das Risiko einer Infektion erheblich steigt. Dem Patienten kommen dann insoweit Beweiserleichterungen zugute: Hier gilt dann der Anscheinsbeweis zugunsten des Patienten, dass die verspätete Operation die Ursache für die Infektion des Sprunggelenks und deren Folgen (Versteifung) gewesen ist.

Greift der Anscheinsbeweis, muss die Behandlerseite sich entlasten.

Beim Zurücklassen von Fremdmaterial im Körper, kann der Anscheinsbeweis greifen, wenn es keine andere ernsthaft in Betracht zu ziehende Möglichkeit gibt, als dass das Material bei einer bestimmten Operation zurückgeblieben ist.

Bei Injektionen kann Lage und Ausmaß des Gewebezerfalls den Anscheinsbeweis für eine unsachgemäße Spritztechnik liefern.

Krankenunterlagen, Röntgenbilder, CTs, MRTs, EKGs oder Gewebeproben müssen zehn Jahre lang aufbewahrt werden. Gerät ein Patient innerhalb dieser Frist in Beweisnot, weil die Unterlagen oder Befunde verschwunden sind, kommt ihm die Beweiserleichterung aufgrund des Verstoßes gegen die Pflicht zur Sicherung der Befunde zugute. Das heißt: Wenn Arzt oder Krankenhaus nicht nachweisen können, dass sie kein Verschulden trifft, dann wird zugunsten des Patienten vermutet, dass ein von ihm behaupteter Befund auf den verschollenen Befunden zu sehen gewesen oder den Krankenunterlagen hätte entnommen werden können.

Der Bundesgerichtshof hat bei einer misslungenen Gallenoperation die Frage, ob ein Rest des Gallensteins übersehen worden war, wodurch schwerwiegende Komplikationen auftraten, zugunsten des Patienten entschieden. Die entscheidenden Röntgenbilder blieben verschwunden. Der Patient hatte behauptet, dass gerade auf diesen Röntgenbildern das Fragment des Gallensteins zu sehen gewesen sei. Die Behandlerseite konnte das Gegenteil nicht beweisen und auch nicht darlegen, dass sie am Verlust des Röntgenbildes kein Verschulden traf.

Verstöße gegen die Befundsicherungspflicht können sich daraus ergeben, dass Gewebeproben verloren gehen, weil sie etwa nicht korrekt gelagert werden.

Möglich ist auch, dass präparierte Fruchtwasserzellen verloren gehen. Wenn Streit zwischen den Eltern des behinderten Kindes und den Ärzten des Genlabors darüber besteht, ob die genetischen Defekte erkennbar gewesen wären, dann greift die Beweislast zugunsten der Eltern.

Geht ein CTG verloren, gelten die Beweiserleichterungen auch für einen Geburtsschaden. Der Herztonwehenschreiber (CTG) zeichnet die Herztöne des Kindes und gleichzeitig die Wehen der Mutter auf. Die Auswertung des CTG-Streifens zeigt, ob das Ungeborene gesund ist oder sich in einer Notlage befindet (pathologisches CTG). Auf ein solches „krankhaftes“ CTG muss reagiert werden, beispielsweise mit der unverzüglichen Einleitung eines Kaiserschnitts.